1. À quelle heure vous couchez-vous en général ?

Avant 22h
Entre 22h et 23h
Entre 23h et minuit
Après minuit

2. Combien d’heures dormez-vous en moyenne par nuit ?

8 heures ou plus
7–8 heures
6–7 heures
Moins de 6 heures

3. Vous réveillez-vous souvent pendant la nuit ?

Jamais
Rarement
Parfois
Très souvent

4. Vous avez du mal à vous endormir ?

Jamais
Rarement
Parfois
Souvent

5. Vous utilisez votre téléphone ou écran juste avant de dormir ?

Non
Oui, moins de 15 minutes
Oui, 15–30 minutes
Oui, plus de 30 minutes

6. Vous consommez café, thé ou boissons énergétiques l’après-midi ?

Jamais
Occasionnellement
Souvent
Très souvent

7. Vous avez une routine régulière de coucher ?

Oui, tous les jours
Oui, la plupart du temps
Rarement
Non, jamais

8. Vous vous sentez reposé(e) au réveil ?

Toujours
Souvent
Parfois
Rarement

9. Faites-vous des siestes dans la journée ?

Jamais
Rarement
Souvent
Tous les jours

10. Votre chambre est calme, sombre et fraîche ?

Oui, toujours
Oui, en général
Parfois
Non

11. Avez-vous des pensées qui vous empêchent de dormir ?

Jamais
Rarement
Parfois
Souvent

12. Ressentez-vous du stress qui affecte votre sommeil ?

Jamais
Rarement
Parfois
Souvent